Siège social : 539 avenue Jean Prouvé – 30900 NIMES
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Pour les enfants de 8 à 11 ans
Formulaire d'adhésion
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1
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Ci-dessous indiquez l'EMAIL des PARENTS / du responsable légal ainsi que l'ensemble des informations :
E-mail PARENT 1 / TUTEUR 1
*
N° de Téléphone PARENT 1 / TUTEUR 1
*
United States +1
United States
+1
United Kingdom
+44
Afghanistan
+93
Albania
+355
Algeria
+213
American Samoa
+1
Andorra
+376
Angola
+244
Anguilla
+1
Antigua & Barbuda
+1
Argentina
+54
Armenia
+374
Aruba
+297
Ascension Island
+247
Australia
+61
Austria
+43
Azerbaijan
+994
Bahamas
+1
Bahrain
+973
Bangladesh
+880
Barbados
+1
Belarus
+375
Belgium
+32
Belize
+501
Benin
+229
Bermuda
+1
Bhutan
+975
Bolivia
+591
Bosnia & Herzegovina
+387
Botswana
+267
Brazil
+55
British Indian Ocean Territory
+246
British Virgin Islands
+1
Brunei
+673
Bulgaria
+359
Burkina Faso
+226
Burundi
+257
Cambodia
+855
Cameroon
+237
Canada
+1
Cape Verde
+238
Caribbean Netherlands
+599
Cayman Islands
+1
Central African Republic
+236
Chad
+235
Chile
+56
China
+86
Christmas Island
+61
Cocos (Keeling) Islands
+61
Colombia
+57
Comoros
+269
Congo - Brazzaville
+242
Congo - Kinshasa
+243
Cook Islands
+682
Costa Rica
+506
Croatia
+385
Cuba
+53
Curaçao
+599
Cyprus
+357
Czechia
+420
Côte d’Ivoire
+225
Denmark
+45
Djibouti
+253
Dominica
+1
Dominican Republic
+1
Ecuador
+593
Egypt
+20
El Salvador
+503
Equatorial Guinea
+240
Eritrea
+291
Estonia
+372
Eswatini
+268
Ethiopia
+251
Falkland Islands
+500
Faroe Islands
+298
Fiji
+679
Finland
+358
France
+33
French Guiana
+594
French Polynesia
+689
Gabon
+241
Gambia
+220
Georgia
+995
Germany
+49
Ghana
+233
Gibraltar
+350
Greece
+30
Greenland
+299
Grenada
+1
Guadeloupe
+590
Guam
+1
Guatemala
+502
Guernsey
+44
Guinea
+224
Guinea-Bissau
+245
Guyana
+592
Haiti
+509
Honduras
+504
Hong Kong SAR China
+852
Hungary
+36
Iceland
+354
India
+91
Indonesia
+62
Iran
+98
Iraq
+964
Ireland
+353
Isle of Man
+44
Israel
+972
Italy
+39
Jamaica
+1
Japan
+81
Jersey
+44
Jordan
+962
Kazakhstan
+7
Kenya
+254
Kiribati
+686
Kosovo
+383
Kuwait
+965
Kyrgyzstan
+996
Laos
+856
Latvia
+371
Lebanon
+961
Lesotho
+266
Liberia
+231
Libya
+218
Liechtenstein
+423
Lithuania
+370
Luxembourg
+352
Macao SAR China
+853
Madagascar
+261
Malawi
+265
Malaysia
+60
Maldives
+960
Mali
+223
Malta
+356
Marshall Islands
+692
Martinique
+596
Mauritania
+222
Mauritius
+230
Mayotte
+262
Mexico
+52
Micronesia
+691
Moldova
+373
Monaco
+377
Mongolia
+976
Montenegro
+382
Montserrat
+1
Morocco
+212
Mozambique
+258
Myanmar (Burma)
+95
Namibia
+264
Nauru
+674
Nepal
+977
Netherlands
+31
New Caledonia
+687
New Zealand
+64
Nicaragua
+505
Niger
+227
Nigeria
+234
Niue
+683
Norfolk Island
+672
North Korea
+850
North Macedonia
+389
Northern Mariana Islands
+1
Norway
+47
Oman
+968
Pakistan
+92
Palau
+680
Palestinian Territories
+970
Panama
+507
Papua New Guinea
+675
Paraguay
+595
Peru
+51
Philippines
+63
Poland
+48
Portugal
+351
Puerto Rico
+1
Qatar
+974
Romania
+40
Russia
+7
Rwanda
+250
Réunion
+262
Samoa
+685
San Marino
+378
Saudi Arabia
+966
Senegal
+221
Serbia
+381
Seychelles
+248
Sierra Leone
+232
Singapore
+65
Sint Maarten
+1
Slovakia
+421
Slovenia
+386
Solomon Islands
+677
Somalia
+252
South Africa
+27
South Korea
+82
South Sudan
+211
Spain
+34
Sri Lanka
+94
St. Barthélemy
+590
St. Helena
+290
St. Kitts & Nevis
+1
St. Lucia
+1
St. Martin
+590
St. Pierre & Miquelon
+508
St. Vincent & Grenadines
+1
Sudan
+249
Suriname
+597
Svalbard & Jan Mayen
+47
Sweden
+46
Switzerland
+41
Syria
+963
São Tomé & Príncipe
+239
Taiwan
+886
Tajikistan
+992
Tanzania
+255
Thailand
+66
Timor-Leste
+670
Togo
+228
Tokelau
+690
Tonga
+676
Trinidad & Tobago
+1
Tunisia
+216
Turkey
+90
Turkmenistan
+993
Turks & Caicos Islands
+1
Tuvalu
+688
U.S. Virgin Islands
+1
Uganda
+256
Ukraine
+380
United Arab Emirates
+971
United Kingdom
+44
United States
+1
Uruguay
+598
Uzbekistan
+998
Vanuatu
+678
Vatican City
+39
Venezuela
+58
Vietnam
+84
Wallis & Futuna
+681
Western Sahara
+212
Yemen
+967
Zambia
+260
Zimbabwe
+263
Åland Islands
+358
PARENT 1 ou TUTEUR 1
*
Prénom
Nom
E-mail PARENT 2 / TUTEUR 2
N° de Téléphone PARENT 2 / TUTEUR 2
United States +1
United States
+1
United Kingdom
+44
Afghanistan
+93
Albania
+355
Algeria
+213
American Samoa
+1
Andorra
+376
Angola
+244
Anguilla
+1
Antigua & Barbuda
+1
Argentina
+54
Armenia
+374
Aruba
+297
Ascension Island
+247
Australia
+61
Austria
+43
Azerbaijan
+994
Bahamas
+1
Bahrain
+973
Bangladesh
+880
Barbados
+1
Belarus
+375
Belgium
+32
Belize
+501
Benin
+229
Bermuda
+1
Bhutan
+975
Bolivia
+591
Bosnia & Herzegovina
+387
Botswana
+267
Brazil
+55
British Indian Ocean Territory
+246
British Virgin Islands
+1
Brunei
+673
Bulgaria
+359
Burkina Faso
+226
Burundi
+257
Cambodia
+855
Cameroon
+237
Canada
+1
Cape Verde
+238
Caribbean Netherlands
+599
Cayman Islands
+1
Central African Republic
+236
Chad
+235
Chile
+56
China
+86
Christmas Island
+61
Cocos (Keeling) Islands
+61
Colombia
+57
Comoros
+269
Congo - Brazzaville
+242
Congo - Kinshasa
+243
Cook Islands
+682
Costa Rica
+506
Croatia
+385
Cuba
+53
Curaçao
+599
Cyprus
+357
Czechia
+420
Côte d’Ivoire
+225
Denmark
+45
Djibouti
+253
Dominica
+1
Dominican Republic
+1
Ecuador
+593
Egypt
+20
El Salvador
+503
Equatorial Guinea
+240
Eritrea
+291
Estonia
+372
Eswatini
+268
Ethiopia
+251
Falkland Islands
+500
Faroe Islands
+298
Fiji
+679
Finland
+358
France
+33
French Guiana
+594
French Polynesia
+689
Gabon
+241
Gambia
+220
Georgia
+995
Germany
+49
Ghana
+233
Gibraltar
+350
Greece
+30
Greenland
+299
Grenada
+1
Guadeloupe
+590
Guam
+1
Guatemala
+502
Guernsey
+44
Guinea
+224
Guinea-Bissau
+245
Guyana
+592
Haiti
+509
Honduras
+504
Hong Kong SAR China
+852
Hungary
+36
Iceland
+354
India
+91
Indonesia
+62
Iran
+98
Iraq
+964
Ireland
+353
Isle of Man
+44
Israel
+972
Italy
+39
Jamaica
+1
Japan
+81
Jersey
+44
Jordan
+962
Kazakhstan
+7
Kenya
+254
Kiribati
+686
Kosovo
+383
Kuwait
+965
Kyrgyzstan
+996
Laos
+856
Latvia
+371
Lebanon
+961
Lesotho
+266
Liberia
+231
Libya
+218
Liechtenstein
+423
Lithuania
+370
Luxembourg
+352
Macao SAR China
+853
Madagascar
+261
Malawi
+265
Malaysia
+60
Maldives
+960
Mali
+223
Malta
+356
Marshall Islands
+692
Martinique
+596
Mauritania
+222
Mauritius
+230
Mayotte
+262
Mexico
+52
Micronesia
+691
Moldova
+373
Monaco
+377
Mongolia
+976
Montenegro
+382
Montserrat
+1
Morocco
+212
Mozambique
+258
Myanmar (Burma)
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Namibia
+264
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+674
Nepal
+977
Netherlands
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New Caledonia
+687
New Zealand
+64
Nicaragua
+505
Niger
+227
Nigeria
+234
Niue
+683
Norfolk Island
+672
North Korea
+850
North Macedonia
+389
Northern Mariana Islands
+1
Norway
+47
Oman
+968
Pakistan
+92
Palau
+680
Palestinian Territories
+970
Panama
+507
Papua New Guinea
+675
Paraguay
+595
Peru
+51
Philippines
+63
Poland
+48
Portugal
+351
Puerto Rico
+1
Qatar
+974
Romania
+40
Russia
+7
Rwanda
+250
Réunion
+262
Samoa
+685
San Marino
+378
Saudi Arabia
+966
Senegal
+221
Serbia
+381
Seychelles
+248
Sierra Leone
+232
Singapore
+65
Sint Maarten
+1
Slovakia
+421
Slovenia
+386
Solomon Islands
+677
Somalia
+252
South Africa
+27
South Korea
+82
South Sudan
+211
Spain
+34
Sri Lanka
+94
St. Barthélemy
+590
St. Helena
+290
St. Kitts & Nevis
+1
St. Lucia
+1
St. Martin
+590
St. Pierre & Miquelon
+508
St. Vincent & Grenadines
+1
Sudan
+249
Suriname
+597
Svalbard & Jan Mayen
+47
Sweden
+46
Switzerland
+41
Syria
+963
São Tomé & Príncipe
+239
Taiwan
+886
Tajikistan
+992
Tanzania
+255
Thailand
+66
Timor-Leste
+670
Togo
+228
Tokelau
+690
Tonga
+676
Trinidad & Tobago
+1
Tunisia
+216
Turkey
+90
Turkmenistan
+993
Turks & Caicos Islands
+1
Tuvalu
+688
U.S. Virgin Islands
+1
Uganda
+256
Ukraine
+380
United Arab Emirates
+971
United Kingdom
+44
United States
+1
Uruguay
+598
Uzbekistan
+998
Vanuatu
+678
Vatican City
+39
Venezuela
+58
Vietnam
+84
Wallis & Futuna
+681
Western Sahara
+212
Yemen
+967
Zambia
+260
Zimbabwe
+263
Åland Islands
+358
PARENT 2 ou TUTEUR 2
Prénom
Nom
Suivant
Votre niveau de plongée
Veuillez faire une sélection
Veuillez faire une sélection
Remove item
Veuillez faire une sélection
Débutant / Nouveau
BRONZE
ARGENT
OR
Autres
Je ne sais pas
Date d'obtention
Détaillé votre niveau de plongée
Niveau préparé pour la saison - Cursus enfant
Veuillez faire une sélection
Veuillez faire une sélection
Remove item
Veuillez faire une sélection
BRONZE
ARGENT
OR
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Suivant
1. photo d'identité
Télécharger la photo d'identité de l'enfant
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2. Autorisation parentale ou tutelaire
Modèle d'autorisation à télécharger et à remplir de manière manuscrite.
Lien ici :
https://www.plongee-nimes.org/wp-content/uploads/2024/08/AUTORISATION-PARENTALE-ou-TUTELAIRE.pdf
Télécharger votre autorisation parentale ou tutelaire
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3. CACI = Certificat médical d’Absence de Contre-Indication à la pratique
Modèle de certificat à télécharger et à faire remplir par le médecin (obligatoire),
Lien ici :
https://ffessm.fr/uploads/media/docs/0001/10/cc52369d6265325c18dc143fc87cb82140f833dd.pdf
Télécharger votre CACI rempli par le médecin
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4. Tympanométrie (facultatif)
Ce document est facultatif car nous l'exigeons uniquement pour les premières licences (ORL ou Généraliste),
Télécharger La tympanométrie
Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
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Suivant
Planning des entrainements en piscine
(Hors vacances scolaires du GARD)
Piscine Pablo Neruda
*
De 17h à 18h30 avec une fréquentation de 2 fois par mois (en moyenne)
Le calendrier du club est consultable depuis notre site internet : www.plongee-nimes.org
Les différentes activités et sorties proposées pour l'école Enfant seront indiquées de manière informative dans le calendrier du club. Vous pouvez le consulter sur
https://www.plongee-nimes.org/agenda-du-club/
.
En cas de questions diverses, renseignements, etc. Nous vous invitons à contacter directement les cadres de la section Enfant SVP avant ou après les séances,
ou d'envoyer un email à l'adresse suivante :
enfants@cspg30.org
Votre adhésion (hors licence)
*
Adhesion hors licence Enfant < 12 ans (creneau du samedi) - 92,00 €
Votre licence
*
Licence - de 12 ans - 13,50 €
Nos conditions d'adhésion
Acceptation du droit à l'image
*
Droit à l’image : Par principe, vous acceptez l’éventualité d’apparaître sur nos photos utilisées pour promouvoir le club. Si vous ne le souhaitez pas, merci de nous en informer.
Votre moyen de paiement
Comment souhaitez-vous régler votre adhésion ?
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Par carte bancaire
Par chèque
En espèce
Autres (Chèques vacances, Pass'Sport, Coupons Sports)
Les règlements par chèque(s)/Coupons Sports sont à remettre à un administrateur (lors d’une séance piscine par exemple) ou par courrier au 539 avenue Jean Prouvé – 30900 Nîmes et à l’ordre de l’association « AQUANATURE CSPG».
L'adhésion sera effective après réception du paiement et de votre dossier complet.
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Votre adhésion (hors licence) - Adhesion hors licence Enfant < 12 ans (creneau du samedi)
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92,00 €
Votre licence - Licence - de 12 ans
1
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Total
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