Adhésion Adulte

Identité du plongeur

Votre nom *

Votre prénom *

Votre date de naissance *

Votre lieu de naissance *

Adresse postale + CP + Ville *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Votre adresse e-mail *

Votre téléphone *

Personne à prevenir en cas d'urgence

Identité de la personne à prévenir *

Prénom

Nom

Téléphone de la personne à prévenir *

Lien avec la personne à prévenir *

Indiquez votre lien *

Votre niveau de plongée *

Date d'obtention

Détaillé votre niveau de plongée & monitorat

Merci de fournir une COPIE de vos brevets hors FFESSM (diplomes, PSC1, RIFAP, ...)

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Merci de fournir une COPIE de votre RIFAP (facultatif)

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Niveau préparé pour la saison *

1. photo d'identité

Télécharger votre photo d'identité

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2. CACI = Certificat médical d’Absence de Contre-Indication à la pratique

Modèle de certificat à télécharger et à faire remplir par le médecin (obligatoire).

Lien ici : https://ffessm.fr/uploads/media/docs/0001/10/cc52369d6265325c18dc143fc87cb82140f833dd.pdf

Ne seront acceptés que les copies de CACI de moins de 1 an, remplis sur le formulaire uniquement ! (gardez l’original précieusement)

CACI de moins de 1 an à la prise de licence ou au jour de la pratique, de la compétition, … ou du passage du brevet !

En cas de pathologie devant faire l’objet d’une évaluation, vous devez vous rendre chez un médecin Fédéral, Spécialisé ou du Sport.

Télécharger votre CACI rempli par le médecin

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Planning des entrainements en piscine

(Hors vacances scolaires du GARD)

Piscine (~60 séances) *

Lundi de 20h45 à 22h30 à Pablo Neruda
Mercredi de 20h45 à 22h30 à Fenouillet (à partir de novembre 2024 et sous toutes reserves)

Fosse à plongée (optionnel)

Vendredi 19h - 20h30 ou Samedi 9h - 10h30 à Nemausa selon calendrier

Le calendrier du club est consultable depuis notre site internet.

NB: Pour les nouveaux adhérents la saison débute :

à Pablo Neruda le 16 septembre 2024

NB: Pour les anciens adhérents la saison débute :

à Pablo Neruda le 23 septembre 2024

Tarifs

Votre adhésion (hors licence) *

Adulte - 110,00 €
Adulte (étudiant, demandeur d'emploi, pompier) - 90,00 €
Adulte (Cadre et/ou administrateur) - 40,00 €
Adhesion passagere (Hors licence et hors accès piscine) - 50,00 €
Aucune adhésion – Licence sèche - 0,00 €

Vos justificatifs (étudiant, demandeur d'emploi, pompier) *

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Votre licence *

Licence + 16 ans - 48,00 €
Licence aidant /accompagnant - 20,00 €

Vos options (facultatif)

Accès Fosse seance unique si place - 18,00 €
Forfait fosse (7 séances) - 110,00 €
Encadrement fosse (moniteur) - 0,00 €

Pour plus de sécurité vous pouvez souscrire à une ASSURANCE COMPLEMENTAIRE INDIVIDUELLE ACCIDENT sur le site du Cabinet Lafont - AXA. VERIFIER VOTRE ASSURANCE actuelle !

Nos conditions d'adhésion

Bénévolat *

Je m’engage à consacrer au moins 2 jours de bénévolat dans l’année en répondant à l’appel à participation du club pour certains événements (inventaire, actions sociales, entretiens, etc.)

Bénévolat (cadre) *

Pour les cadres au tarif cadre, je m’engage à encadrer en piscine et/ou en mer et/ou lors des actions sociales

Acceptation du droit à l'image

Droit à l’image : Par principe, vous acceptez l’éventualité d’apparaître sur nos photos utilisées pour promouvoir le club. Si vous ne le souhaitez pas, merci de nous en informer.

Votre moyen de paiement

Comment souhaitez-vous régler votre adhésion ? *

Par carte bancaire
Par chèque
En espèce
Autres (Chèques vacances, Pass'Sport, Coupons Sports)

Les règlements par chèque(s)/Coupons Sports sont à remettre à un administrateur (lors d’une séance piscine par exemple) ou par courrier au 539 avenue Jean Prouvé – 30900 Nîmes et à l’ordre de l’association « AQUANATURE CSPG».
L'adhésion sera effective après réception du paiement et de votre dossier complet.

Payer mon adhésion en ligne *

Paiement sécurisé par Stripe.

Total de l'adhésion annuelle pour votre enfant

Article Quantité Total

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Votre adhésion (hors licence) - Adulte 1 110,00 €

Votre adhésion (hors licence) - Adulte (étudiant, demandeur d'emploi, pompier) 1 90,00 €

Votre adhésion (hors licence) - Adulte (Cadre et/ou administrateur) 1 40,00 €

Votre adhésion (hors licence) - Adhesion passagere (Hors licence et hors accès piscine) 1 50,00 €

Votre adhésion (hors licence) - Aucune adhésion – Licence sèche 1 0,00 €

Votre licence - Licence + 16 ans 1 48,00 €

Votre licence - Licence aidant /accompagnant 1 20,00 €

Vos options (facultatif) - Accès Fosse seance unique si place 1 18,00 €

Vos options (facultatif) - Forfait fosse (7 séances) 1 110,00 €

Vos options (facultatif) - Encadrement fosse (moniteur) 1 0,00 €

Total 158,00 €

0,00 €

Formulaire en ligne